Бакирова Гузэль Хафазовна

кандидат психологических наук, доцент кафедры прикладной социальной
  и организационной психологии Санкт-Петербургского государственного института психологии и социальной работы, gouzel2003@inbox.ru

Введение

Всегда, начиная от рождения, с фазы первичной реципрокности, как описано у Ф. Тайсон и Р. Тайсон, в развитии младенца на какое-либо психическое проявление, действие, невербальное сообщение матери накладывается ответная реакция ребенка или, наоборот [4].

Таким образом, у каждого есть в психике обе части взаимодействия – свое сообщение и ответ. И так все первые месяцы до фазы дифференциации на стадии сепарации - индивидуации по Маргарет Малер [7, 8]. И эти переплетения образуют целостную структуру, так что оба на какое-то время воспринимают себя как единое целое с другим, это уже симбиоз по Малер, о котором Винникотт (пишет, что нет такого понятия как мать или ребенок, а есть пара – мать и ребенок, подчеркивая их неразделенность [9] .

Возможно в этой неразделенности, а точнее соединенности отдельных психических процессов матери и ребенка кроется ответ, почему так трудно оплакав один раз потерю кого-то из этой пары, успокоится, почему на это нужно много времени. Об этом сложном и долгом процессе оплакивания в скорби и в меланхолии пишет З.Фрейд: «…нормальная печаль…преодолевает утрату объекта» следующим образом. «По каждому отдельному воспоминанию и по каждой ситуации ожидания, свидетельствующим о том, что либидо привязано к утраченному объекту, реальность выносит свой вердикт: объект больше не существует, а Я, словно, поставленное перед вопросом, хочет ли оно разделить эту участь, благодаря сумме нарциссических удовлетворений решает «остаться в живых» и расторгнуть свою связь с пропавшим объектом….это расторжение происходит …медленно и постепенно…» [5, c.214].

Только после полного (а возможно ли полное разъединение?), скорее преимущественного разъединения «страниц» либидо субъекта (в нашем случае ребенка) забирается от объекта любви и привязанности, и может быть перенесено на другой новый объект. Часть либидо все-таки, на наш взгляд, останется прикрепленным к потерянному объекту даже в случае скорби (не патологической депрессии). Именно оно вызывает, как нам представляется, вспышки воспоминаний (flesh back) с сильными переживаниями утраты после многих лет потери в той или иной ситуации совершенно, казалось бы, не объяснимым образом.

В случае меланхолии процесс идет другим образом, на чем мы остановимся позже.

Исследования в шести европейских стран показали, что много людей страдает от депрессии, и только 12% населения получают соответствующее лечение [6, c. 12]. От депрессивного состояния страдает большее число людей. Среди обращающихся за помощью к психологам много людей с жалобами на депрессивное состояние, оно может быть и сопутствующим среди ряда других проблем.

Существует много концепций, подходов к пониманию причин возникновения таких нарушений. Все это вызывает необходимость более глубокого анализа существующих  представлений для понимания причин возникновения данного расстройства с целью достижения более эффективного вмешательства и помощи таким людям.

 

1. Определение понятий и клиническое описание депрессии

Эта иллюстрация использовалась нами как начало для сложного теоретического анализа депрессии как состояния и как расстройства. Начнем с определений депрессии.

Депрессия. «Относится или к эмоции, или к диагнозу. По отношению к эмоции термин означает подавленное настроение, уныние, когда говорится о диагнозе, имеется в виду СИНДРОМ, в котором «депрессия» является одним из симптомов. Сегодня ПСИХИАТРИЯ использует диагноз «депрессия» для обозначения того, что привыкли называть МЕЛАНХОЛИЕЙ, - состояние, при котором пациент страдает от плохого настроения, ЗАТОРМОЖЕННОСТИ мыслей и действий и бредовыми самообвинениями.

Это одно из аффективных расстройств, названное так потому, что нарушается НАСТРОЕННИЕ» [3, c.37].

Еще в древности Мишель Монтень («Опыты», 1580) отметил,  что для этого страдания характерно ощущение «пустоты» вокруг, когда единственной темой исследования человек избирает себя самого [2, c.14] .

Эмиль Крепелин в 1921 году дает клиническое описание депрессивного состояния: «Он чувствует себя одиноким, неописуемо несчастным; это обездоленное судьбой создание скептически относится к идее Бога и с тупой покорностью отвергает комфорт и любой проблеск света: изо дня в день он влачит свое существование, и все его раздражает, все утомляет – компания, музыка, путешествия, работа. Он видит во всем лишь темные стороны и сложности; одно разочарование следует за другим; он чувствует себя лишним в этом мире и не может больше сдерживаться; ему приходит в голову, неизвестно почему, мысль о самоубийстве [2, с.38].

З.Фрейд также выделяет депрессию как эмоциональную реакцию, называя ее «печаль»: «Печаль – это, как правило, реакция на потерю любимого человека или занявшей его место абстракции, как-то родины, свободы, идеала и т.д.» [5, с.211].

И как психопатологическое состояние: «В психическом отношении меланхолия отличается очень болезненным дурным настроением, потерей интереса к внешнему миру, утратой способности любить, торможением всякой дееспособности и снижением чувства собственной значимости, которое выражается в самообвинениях, самобичеваниях, усиливающихся до бредового ожидания кары» [5, с.212].

Томас Хэнел дает такую клиническую картину депрессивного состояния: бессонница, потеря аппетита, утрата сексуального влечения и другие сексуальные нарушения; воспоминания сосредоточены на отрицательных переживаниях.  Изменяется моторика: больные депрессией либо беспокойно расхаживают туда-сюда, либо уединяются и почти не двигаются. У них возникает ощущение, что их существование бессмысленно. Отмечается нарциссическая пустота. Дополнительным фактором нередко является неопределенное чувство страха [6, c.16] .

 

2. Классификация видов депрессии на основе причин ее возникновения

До сих пор в психиатрии продолжают подразделять депрессию на две основные категории, которые ввел психиатр XIX века Пауль Мебиус: эндогенную и экзогенную депрессию. Первая связана с наследственной  предрасположенностью и является результатом некоторого конституционального нарушения, вторая  связана с жизненными событиями и является понятным, но тем не менее чрезмерным ответом на какое-то стрессовое событие» [3, c.38].

Хэнел выделяет три категории  депрессий:

1. психогенную депрессию. Под психогенными понимаются те формы депрессии, которые – в широком смысле  - были вызваны окружающей средой, например, некоторыми проблемами, существовавшими в детские годы, либо связанными с острыми переживаниями горя или утраты. Число заболевших этой формой депрессии возрастает.
2. эндогенную депрессию – основана на наследственной предрасположенности;
3. органически обусловленную депрессию или соматогенную - возникает вследствие соматических заболеваний и недомоганий и проявляется в сочетании с ними. Если исходная болезнь (основная) болезнь лечится успешно, то и депрессивное состояние облегчается [6, с.111-112].

Такое разделение мало что дает для понимания причин возникновения депрессии. Еще Гален (130-201 гг. н.э.) считал, что «меланхолики печальны без причины и не могут понять, почему они плачут» [2, c. 15].

Делались попытки установить причину расстройства, основываясь на соотношении основных субстанций в теле человека. При этом гуморальная теория основывается  на  патологической субстанции («черной желчи») и  на представлениях о ее избыточности или недостаточности [2, c.14-15] .

В Средние века Фома Аквинский (ХIII век н.э.) связывал печаль со  сладострастием [2, c.15]. Возможно, это сходно с идеями Фрейда о том, что меланхолик получает садистическое удовлетворение от страданий.

Демонологический подход к психопатологии: уныние и печаль рассматриваются как один из грехов. Данте (1265-1321 гг.) помещает меланхоликов в ад, в наказание за то, что они были «печальны на свежем воздухе под ярким солнцем» [2, c.15].

Быть больным и страдающим становится постыдно. В этом может быть кроется причина возникновения скрытой или маскированной депрессии.

Таким образом, с телесных причин переходят к рассмотрению психических причин в возникновении депрессии.

В ХVIII веке Сэмюэл Джонсон начал использовать термин «депрессия» [2, c.17].

В 1854 г. были опубликованы две исторические работы - Жана Пьера Фальре и Жюля Байарже, посвященные депрессивному расстройству, которое периодически сменяется маниакальным. Позже Эмиль Крепелин в 1883 г., используя этот подход, вводит понятие маниакально-депрессивный психоз, который, по его мнению, является исключительно эндогенным [2, c.17-18].

Юнг рассматривал депрессию как «нормальный биологический процесс консервации – отстранения, который защищает индивида и дает ему периоды отдыха и инкубации, такие как сон или обновляющий отдых», как творческое трансформирующее начало. «Депрессия становится ненормальной или патологической, когда индивид остается запертым в состоянии тьмы и недееспособности…» [2, с. 83].

Дэвид Розен рассматривает депрессию как «потенциально благоприятный аффект, который связан с поиском смысла». Он считает, что необходимо рассматривать четыре фактора депрессии: биологический, психологический, социологический и экзистенциальный/духовный [2, с. 83].

Психоаналитически ориентированные специалисты считают, что история развития пациента, его уязвимость к нарциссическим травмам, содержит в себе ключ к пониманию его страдания (мы это проанализируем  ниже).

Эндогенные факторы тесно связаны с экзогенными, так согласно исследованиям, проведенным в Университете Питсбург (США), первый эпизод депрессии обычно тесно связан с жизненными событиями; второй в несколько меньшей степени, а в третьем и четвертом эпизоде жизненные события играют уже гораздо менее существенную роль. С определенного момента депрессия прокладывает собственное русло и становится частой и эндогенной, отделенной от жизненных событий [2, c.37-53].

Но в то же время современные исследования указывают на связь депрессии с экзогенными факторами, так признается связь между постоянными экономическими сложностями и депрессией;

Чарльз Сасс отмечает, что некоторые характеристики западного стиля жизни могут объяснить возрастание депрессии:

1. индивидуализм;
2. социальное давление необходимости достижений;
3. общество потребления основано на соблазне принципа удовольствия;
4. падение авторитета и изменения в отцовской фигуре, о которых говорил Жак Лакан [2, c. 144-150].

 

2.1. Виды эндогенной депрессии

Маниакально-депрессивный психоз

В настоящее время его диагностируют как биполярное нарушение. Болезнь проявляется в двух различных полюсах – депрессивном и маниакальном. В биполярном заболевании различают два типа. Тип 1 – когда с течение времени проявляются маниакальные и депрессивные фазы. Тип 2 – когда с течением времени проявляются депрессивные фазы и гипомании, но ни одна из них не является вполне сформированной манией. Чаще всего первое проявление заболевания происходит до 30 лет. Депрессивные фазы наступают гораздо чаще, чем маниакальные.

Биполярные нарушения встречаются у 1% взрослых людей. Если добавить более легкие формы с гипоманией, то достигают 5%.

Чаще встречаются монополярные заболевания, при которых имеют место только депрессивные фазы, а маниакальных фаз не бывает.

В основе маниакально-депрессивного психоза лежит генетическая предрасположенность [6,  c.23-28].

Маскированная (скрытая) депрессия

В 1970-х гг. Paul Kielholz базельский профессор психиатрии сформулировал понятие скрытой депрессии (masked depression).

«Под маскированной депрессией подразумевается такое состояние, при котором собственно депрессивный элемент отсутствует… Отсутствуют типичные признаки депрессивного мышления, а больные жалуются только на соматические недомогания: сердцебиение, колющие боли в сердце, ощущение стесненности в грудной клетке, отсутствие воодушевления, бессилие, изнеможение, утрата энергии, бессонница, отсутствие аппетита, потеря веса, утрата сексуального влечения и потенции. Высказываются также жалобы на головокружение, боли, запор, затрудненность дыхания. Пациенты чувствуют себя больными физически, а не душевно» [6, с. 29].

В специальной литературе можно встретить понятие «депрессия с улыбкой» (smiling depression). Это означает, что внешняя мимика пациента не совпадает с его  реальным самочувствием, с его внутренним состоянием. Эти люди не хотят (сознательно или бессознательно) показывать окружающим, что действительно у них на душе. «Депрессия с улыбкой» впервые обнаружена в Таиланде [6, с.30].

Дородовая и послеродовая депрессия у женщин

Беременность, роды и время после них могут стать для женщины периодом «биологического кризиса». «Депрессия может обнаружить себя еще во время беременности» [6, с.66-67].

Выделяют несколько форм нарушений:

1. кратковременное дурное настроение «плаксивые дни» («baby-bluues») появляются через 3-5 дней после родов приблизительно у 25-30% женщин. «Плаксивые дни» связаны с гормональными изменениями, наблюдаются перепады настроения, через несколько дней оно стабилизируется;
2. послеродовые депрессии проявляются в первые месяцы после родов у 10-15% матерей. Послеродовая депрессия сочетается с эмоциональной лабильностью и размышлениями о ребенке и материнстве. Выделены психосоциальные факторы риска, усиливающие риск возникновения депрессии после родов:

• партнер, не способный в должной мере поддерживать женщину,
• недостаточная поддержка со стороны социального окружения
• стресс и тревога во время ухода за ребенком.

в первые недели после родов психоз обнаруживается у 1-2% женщин.

Сезонные депрессии

Типичная сезонная (связанная со временем года) депрессия  регулярно проявляется в течение года, чаще всего с наступлением осени.

Симптомы сезонной депрессии:

1. время, когда она начинается: регулярно приблизительно в одно и тоже время (чаще осенью – зимой);
2. признаки депрессии к весне ослабевают, не проявляются во время летнего периода (с увеличением продолжительности дня);
3. сильная потребность во сне (при других видах спят меньше обычного);
4. усиленный аппетит (при других видах утрата или снижение аппетита);
5. у женщин проявляется в 4 раза чаще, чем у мужчин;
6. этот вид депрессии связан главным образом с действием света [6, c.95-100].

 

2.2. Факторы внешней среды, вызывающие депрессивную реакцию

Выгорание (burnout). Описание синдрома выгорания появляется к концу ХХ в. Причины выгорания: постоянные изменения условий труда, изменения производственных отношений и средств, расширение круга задач, целеустановок -  часто при уменьшенном штате работников, - а также изменения  производственной иерархии постоянно способствуют возникновению состояния выгорания. [6, c. 33-36]

Моббинг (mobbing) – «это производственные отношения внутри рабочего коллектива, при котором сотрудники постоянно травят кого-то из коллег во время работы, отпуская на его счет негативные, обидные замечания, создавая впечатление, что он ничего не стоит, игнорируя и изолируя его» [6, с. 36-37].

Ностальгия – тоска по дому, стремление к родине. Симптомы ностальгии: «печаль, отсутствие аппетита, сердцебиение, состояние тревоги, нарушение пищеварения и сна, а также лихорадку (высокую температуру)» [6, с. 50]. Ностальгию рассматривали то как органическое поражение, то как психосоматическое явление, позднее как форму меланхолии или как реактивную депрессию.

Сталкинг (stalking) -  означает «осторожно выслеживать дичь, подкрадываться». В данном случае имеется в виду в применении к человеку. Это означает, что за кем-то следят в течении долгого времени, что его преследуют, ему надоедают, что может иметь тяжелые последствия и в экстремальном случае даже привести к смерти человека» [6, с. 55-56].

Жертвы преследования постоянно находятся в стрессовой ситуации. Это негативно влияет на психику. Появляются нарушения сна, потеря аппетита, головные боли, повышение тревожности, одна треть жертв страдали от посттравматического синдрома. Появлялись депрессивные симптомы, нередко сопровождавшиеся страхом. Нередко возникали опасность самоубийства.

 

2.3. Соматогенная депрессия

Поиском связи между работой сердца и душевным состоянием человека стали заниматься последние 20-30 лет. «Можно считать доказанным, что люди, имеющие больное сердце, чаще, чем это бывает среди всех людей, заболевают депрессией. И наоборот: люди, для которых депрессия – первичное заболевание, чаще подвержены опасности сердечных недомоганий» [6, с. 112].

«Известно, что у больных депрессией коронарные сосуды функционируют не так хорошо, как у здоровых людей…. У них также наблюдается сниженная вариабельность сердечного ритма» [6, с. 116].

Стресс вызывает и инфаркт миокарда и депрессию. «Оба вида заболеваний можно рассматривать как последствия стресса» [6, с.116].

К соматогенным депрессиям можно отнести депрессии, вызванные такими тяжелыми заболеваниями, как СПИД, рак, ампутацию конечностей или удаление внутренних органов, различного рода телесные травмы и т.д. Всех их объединяет потеря – здоровья, жизни, возможности жить по-прежнему, органов, конечностей,  прежнего строения тела, внешнего облика и т.п. В этом смысле такая депрессия становится психогенной по своему механизму возникновения.

Инволюционная депрессия – депрессивная болезнь, возникающая во второй половине жизни, при использовании этого понятия предполагается органическое происхождение заболевания [3.с. 37–38].

 

2.4. Психогенная депрессия

Психогенная депрессия – депрессия, вызванная психологическими причинами. Психологические причины могут быть разными. Мы считаем, что их можно классифицировать в зависимости от уровня развития личности. К психогенным депрессиям мы относим  анаклитическую, психотическую, нарциссическую и невротическую депрессию.

Реактивная депрессия или скорбь может рассматриваться как эмоциональное состояние, возникающее в ответ на психотравмирующие обстоятельства.

Мы считаем, что любая из перечисленных видов депрессия, в сущности, является психогенной. На личность, на психику могут оказывать влияние как факторы внешней среды (экзогенная депрессия), так и факторы наследственности (эндогенная депрессия). Реагировать же на любые из этих факторов депрессией – выбор личности. Таким образом, на наш взгляд, у человека должна быть психическая готовность к реагированию на различные факторы в виде депрессии.

Более подробно тему психогенной депрессии и ее корни мы раскрываем в статье «Психогенная депрессия и ее связь с ранними взаимоотношениями «мать–дитя», которая будет опубликована в следующем номере журнала «Ученые записки СПбГИПСР».

Литература

1. Кляйн М. Зависть и благодарность. Исследование бессознательных источников. Перевод с английского А.Ф.Ускова. — СПб.: Б. С. К., 1997.
2. Психоанализ депрессий // Сборник статей под ред. проф. М.М. Решетникова. — Изд. 2-е. — СПб.: Восточно-европейский институт  психоанализа, 2008.
3. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа / Пер. с англ. — СПб.: ВЕИП, 1995.
4. Тайсон Ф., Тайсон Р.Л. Психоаналитические теории развития / Пер. с англ. — М.: Когито-Центр, 2006.
5. Фрейд З. Печаль и меланхолия, в кн.: Психология бессознательного. — М.: Фирма СТД, 2006. — С. 211-226.
6. Хэнел Т. Депрессия, или Жизнь с дамой в черном / Пер. с нем.- СПб.: Питер, 2009. — 208 с.
7. Mahler M.S. Thoughts about development and individuation. Psychoanal. Study Child,18: 307-324, 1963.
8. Mahler M.S. On the first three subphases of the separation — individuation process / Int. J.Psychoanal. — 1972. — P. 53, 333-338.
9. Winnicott, D.W. The ordinary devoted mother. In Boundary and space, ed. M. Davis and D. Wallbridge. — New-York: Brunner/ Mazel, 1981. — P. 125-130.
10. Winnicott, D.W. Mirror-role of mother and family in child development. In Playing and Reality. — New York: Basic books, 1971. — P. 111-118.

 

 Скачать сатью в формате .pdf